Kelamin Ganda penyakit atau penyimpangan gender

Istilah kelamin ganda sering rancu dikalangan masyarakat medis maupun umum. Masyarakat umum sering berependapat sama dengan banci atau sama dengan laki-laki yang seperti perempuan. Dalam dunia medis kelamin ganda sebenarnya disebut dengan ambiguous genitalia yang artinya alat kelamin meragukan, namun belakangan ini para ahli endokrin menggunakan istilah Disorders of Sexual Development (DSD).

Pada DSD tidak membahas transexual atau transgender yaitu individu dengan gangguan psikologis laki-laki yang seperti wanita atau wanita seperti laki-laki dengan tanpa disertai kelainan fisik/ alat kelamin (genital). Transeksual inilah yang dimasyarakat sering dianggap banci atau homoseks.  Pembahasan pada kelamin ganda adalah penderita interseksual yaitu suatu kelainan di mana penderita memiliki ciri-ciri genetik, anatomik dan atau fisiologik meragukan antara pria dan wanita. Gejala klinik interseksual sangat bervariasi, mulai dari tampilan sebagai wanita normal sampai pria normal, kasus yang terbanyak berupa alat kelamin luar yang meragukan. Kelompok penderita ini adalah benar-benar sakit secara fisik (genitalnya) yang berpengaruh ke kondisi psikologisnya.  Penderita interseks sering disertai dengan hipospadia, yaitu kelainan yang terjadi pada saluran kencing bagian bawah didaerah penis. Saluran kencing pada hipospadia terlalu pendek sehingga muaranya tidak mencapai ujung penis melainkan bocor dibagian tengah batang penis atau diantara kedua kantong buah zakar (scrotum). Pada keadaan berat, lubang lebar terletak di daerah perineal menyebabkan skrotum terbelah dan memberikan gambaran seperti lubang vagina terutama pada bayi baru lahir. Apabila kelainan ini disertai tidak turunnya testis ke dalam skrotum, maka dapat menimbulkan kesulitan dalam menentukan jenis kelamin bayi

Jumlah penderita dengan alat  kelamin bermasalah di Semarang makin meningkat, belakangan ini jumlah penderita yang datang rata-rata 2 orang perminggu. Sejak tahun 1991 jumlah penderita yang terdaftar pada laboratorium Sitogenetika Pusat Riset Biomedik FK Undip Semarang untuk pemeriksaan kromosom (sebagai penentu jenis kelamin)  > 400 orang.

Fenomena ini belum tentu disebabkan oleh meningkatnya prevalensi kasus ambiguitas seksual di Semarang. Mungkin salah satu penyebabnya adalah keberhasilan operasi kelamin ganda di RS Dr. Kariadi/ Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro sehingga menggugah pasien atau keluarga dengan masalah ambiguitas seksual untuk memeriksakan diri. Keadaan ini menunjukkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat meningkat untuk memanfaatkan fasilitas medis yang ada. Namun masih memprihatinkan karena sebagian kasus ambiguitas seksual itu terlambat untuk memeriksakan diri, yaitu saat anak itu sudah berusia di atas 2 tahun bahkan sudah beranjak dewasa dengan pengasuhan gender yang tidak sesuai..

Tim Penyesuaian Kelamin

Dengan Keputusan Men Kes RI No. 191/MENKES/SK/III/1989 tentang penunjukan
rumah sakit dan tim ahli sebagai tempat dan pelaksanaan operasi penyesuaian
kelamin maka pada tanggal 12 juni 1989 dibentuk Tim Pelaksana Operasi Penggantian Kelamin yang terdiri dari ahli bedah urologi, bedah plastik, ahli penyakit kandungan dan ginekologi, anestesiologi, ahli endokrinologi anak dan dewasa (internist), ahli genetika, andrologi, psikiater/psikolog; ahli patologi, ahli hukum, pemuka agama dan petugas sosial medik. Sejak tahun 2003 ada perubahan kebijakan dan nama tim yaitu dengan nama baru Tim Penyesuaian Kelamin yang hanya melakukan operasi penyesuaian kelamin untuk penderita interseksual (tidak pada penderita transeksual) yang membutuhkan penentuan jenis kelamin, perbaikan alat genital dan pengobatan.  Semua kasus yang datang akan didata, diperiksa laboratorium rutin, analisis kromosom dan DNA, pemeriksaan hormonal dan test-test lain yang dianggap perlu seperti USG , foto ronsen dll. Kegiatan tim ini adalah melaksanakan pertemuan rutin secara multidisipliner  antara seluruh anggota tim dengan penderita (yang telah selesai dengan pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnosis) untuk mendiskusikan penatalaksanaan, tindakan dan pengobatan yang akan dilakukan termasuk pemberian konseling.

Kromosom Seks (penentu jenis kelamin)

Bagian terkecil tubuh adalah sel, di dalam sel terdapat inti sel yang mengandung kromosom berjumlah 46. Laki-laki dan wanita normal mempunyai jumlah kromosom yang sama, hanya penulisan simbolnya tidak sama yaitu 46, XY untuk laki-laki dan 46, XX untuk wanita. Simbol ini artinya laki-laki dan perempuan mempunyai jumlah kromosom 46 dengan 44 kromosom bukan penanda kelamin (autosom) dan 2 kromosom seks  (penanda kelamin) yaitu satu kromosom X dan Y pada laki-laki dan sepasang kromosom X pada wanita. Di dalam kromosom terdapat DNA yang merupakan bahan keturunan, yang akan memberikan informasi genetik dalam bentuk kumpulan molekul DNA yang disebut gen. Didalam kromosom seks terdapat gen-gen berfungsi memproduksi protein ensim/ hormon yang sesuai dengan jenis kelaminnya.  Bila gen-gen ini mengalami perubahan (mutasi) maka produksi protein akan mengalami penyimpangan. Mutasi gen dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan DNA.

Pada keadaan normal, kromosom seks ditentukan oleh persatuan kromosom X dan Y dari spermatosoa dan kromosom X dari ovum pada saat konsepsi, sehingga menghasilkan 46,XY (pria) atau 46,XX (wanita). Materi genetik yang terdapat pada kromosom Y berperan penting dalam proses diferensiasi janin menjadi fenotip laki-laki. Sex-determining region of the human Y chromosome (SRY) terdapat pada lengan pendek kromosom Y, merupakan gen yang mengkode produk sangat esensial dalam perkembangan testis. Pada ketiadaan gen SRY, ovarium akan mengalami perkembangan dilanjutkan dengan terbentuknya rahim dan saluran indung telor.

Aspek Genetik Ambiguitas Seksual

Banyak pendapat yang menyatakan tentang penyakit-penyakit yang dikelompokkan sebagai interseksual. Pengelompokan yang biasa dipakai adalah membagi interseksual menjadi male pseudohermaphroditism (hermaprodit semu laki-laki= maskulinisasi yang tidak sempurna pada individu dengan genetik pria), female pseudohermaphroditism (hermaprodit semu perempuan= maskulinisasi pada individu dengan genetik wanita.) dan  true hermaphrodite (hermaprodit yang sebenarnya). Interseksual juga termasuk pada kasus dengan pertumbuhan gonad yang salah (Disgenesis Gonad) yang dapat diperiksa berdasarkan hasil analisis kromosom (kariotip) dan gambaran mikroskopis jaringan gonad (testis), gangguan pertumbuhan ini dapat berupa disgenesis gonad sebagian (partial) atau keseluruhan (complete). Umumnya invidu yang menderita disgenesis gonad sebagian, memiliki derajat ambiguitas genital yang bervariasi, tergantung pada jumlah jaringan testis fungsional yang ada. Kadang-kadang kita temui anak-anak yang mengalami disgenesis gonad dengan kromosom XY (laki-laki) namun memiliki struktur alat genital perempuan walaupun kurang berkembang. Pada disgenesis gonad mempunyai risiko tinggi untuk berubah menjadi ganas, sehingga sering menimbulkan dilema dalam pengobatan apakah akan mempertahankan gonad atau pengambilan gonad.

Hermaprodit semu laki-laki (Male Pseudohermaphroditism )

Adalah individu yang memiliki kromosom Y (kromosom laki-laki) namun organ genitalia luarnya gagal bertumbuh menjadi alat genital pria normal. Definisi ini masih terlalu luas dan didalam praktek klinik masih dikelompokkan menjadi beberapa kelainan.

Ada beberapa jenis cacat hormon laki-laki yang menimbulkan gejala hermaprodit semu laki-laki antara lain:  yang paling sering adalah Sindrom Resistensi Androgen atau Androgen Insensitivity Syndrome (AIS) atau Testicular Feminization Syndrome

Penyakit ini merupakan penampilan hermaprodit semu laki-laki yang paling sering dijumpai di klinik. AIS merupakan kelompok kelainan yang sangat heterogen yang disebabkan  tidak atau kurang tanggapnya reseptor androgen atau sel target terhadap rangsangan hormon testosteron. AIS diturunkan melalui jalur perempuan (ibu), perempuan adalah pembawa sifat yang menurunkan, penderita hanya pada laki-laki. Kejadian AIS dalam satu keluarga adalah hal yang sering dijumpai tetapi ternyata 1/3 kasus AIS tidak mempunyai riwayat keluarga yang positif. AIS dapat terjadi dalam bentuk complete Androgen Insensitivity Syndrome (CAIS) atau incomplete/partial Androgen Insensitivity Syndrome (PAIS).

Penderita PAIS adalah laki-laki dengan kelainan alat kelamin luar yang sangat bervariasi, kadang-kadang bahkan terdapat pada beberapa pria normal yang tidak subur. Penderita PAIS mempunyai penis yang kecil yang tampak seperti pembesaran clítoris, disertai dengan hipospadia berat (jalan kencing bocor ditengah tidak melewati penis) yang membelah skrotum sehingga tampak seperti lubang vagina. Skrotum kadang tidak menggantung dengan testis umumnya berukuran normal dan terletak pada abdomen, selakangan atau sudah turun kedalam skrotum. Pada usia dewasa sering tumbuh payudara dan keluarnya jakun, walaupun tidak disertai perubahan suara

Pada CAIS, penderita dengan penampilan seperti perempuan normal, dengan alat kelamin luar seperti wanita, mempunyai vagina yang lebih pendek dari normal,dan payudara akan tumbuh mulai masa prepubetas dengan hasil pemeriksaan kromosom menunjukkan 46,XY (sesuai kromosom pada laki-laki) dan kadar hormon testosteron normal atau sedikit meningkat. Pada pemeriksaan fisik dan USG akan teraba atau tampak 2 testis yang umumnya tidak berkembang dan terletak dalam rongga perut atau selakangan, tanpa struktur alat genital dalam wanita. Individu dengan CAIS sering menunjukkan gejala seperti hernia inguinalis (hernia pada selakangan), oleh karena itu pada anak perempuan prapubertas yang mengalami hernia inguinalis (benjolan pada selakangan) dan gejala tidak menstruasi sejak lahir, perlu pemeriksaan kromosom.

Female Pseudohermaphroditism

Merupakan istilah yang ditujukan bagi individu yang memiliki indung telur dan kromosom 46,XX (kromosomperempuan) dengan penampakan alat kelamin bagian luar yang ambigus. Sebab-sebab paling umum dari kelainan ini adalah Congenital adrenal hyperplasia (CAH) yang menyebabkan  kekurangan/ ketidak hadiran ensim 21α-hidroksilase , 11β-hidroksilase dan 3β-hidroksilase dehidrogenase.

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) merupakan penyebab terbesar kasus interseksual dan kelainan ini diturunkan lewat ayah dan ibu yang sebagai pembawa separo sifat menurun dan penderitanya bisa laki-laki dan perempuan yang mendapatkan kedua paroan gen abnormal tersebut dari kedua orang tuanya.

Penyakit ini digolongkan menjadi tipe yang klasik dan non klasik. Tipe yang klasik ini bisa menunjukkan gejala kehilangan garam tubuh (natrium) sampai terjadi syok, sehingga sering meninggal pada bulan pertama setelah lahir, sebelum diagnosis bisa ditegakkan. Sedang yang tidak menununjukan gejala kekurangan garam bisa bertahan hidup yaitu pada wanita disertai gejala maskulinisasi dan pada laki-laki dengan gejala pubertas dini tanpa disertai gejala keraguan alat kelamin sehingga laki-laki sering tidak datang berobat. Pada pengalaman diklinik kenyataanya hampir tidak pernah tertangkap penderita laki-laki. Penderita perempuan menunjukkan gejala pembesaran kelentit (klitoris) yang mirip penis sejak lahir atau pada yang lebih ringan akan muncul setelah lahir. Anak-anak penderita CAH akan tumbuh cepat tapi kemudian pertumbuhan akan berhenti lebih awal, sehingga pada keadaan dewasa mereka akan lebih pendek dari ukuran tinggi badan normal. Pada tipe yang non klasik gejala muncul setelah 5-6 tahun  dengan maskulinisasi yang lebih ringan, pembesaran klitoris akan muncul belakangan.

Maskulinisasi pada penderita CAH dengan genetik wanita hanya mungkin terjadi akibat adanya hormon androgen ekstragonad (dari luar gonad) yang dapat berasal dari endogen mau pun eksogen, karena pada penderita ini tidak ditemukan testis yang merupakan penghasil utama hormon androgen. Manifestasi klinik dari hormon androgen yang berlebihan ini terbatas pada alat genital bagian luar dan derajat berat-ringannya kelainan tergantung pada tahap pertumbuhan seksual saat terjadinya paparan hormon androgen tersebut. Pada penderita kelainan ini tidak akan ditemukan organ laki-laki bagian dalam. Pada keadaan ringan sering munculnya pembesaran kelentit (menjadi seperti penis) pada wanita setelah lahir, sehingga masyarakat menganggap alat kelaminnya berubah dari wanita menjadi laki-laki. Penyakit ini bisa diobati, untuk menghindari gejala yang lebih berat pengobatan harus dilakukan sedini mungkin dan seumur hidup. Penapisan pada bayi baru lahir seharusnya dilakukan di Indonesia karena prevalensi penyakit ini cukup tinggi.

Paparan hormon androgen eksogen bisa disebabkan bahan hormonal yang bersifat androgenik yang dikonsumsi ibu saat mengandung janin wanita, misalnya preparat hormonal yang mengandung progestogen, testosteron atau danazol. Berat ringannya kelainan alat genital janin tergantung dari usia kehamilan, potensi, dosis serta lama pemakaian obat. Paparan hormon androgen dan progestogen saat usia kehamilan 6-10 minggu dapat berakibat perlekatan pada bagian belakang vagina, skrotalisasi labia dan pembesaran klitoris. Kelainan organ genitalia yang disebabkan oleh paparan hormon androgen eksogen mempunyai ciri khas yaitu proses maskulinisasi tidak berjalan progresif dan tidak didapatkan kelainan biokimiawi.

True Hermaphroditism

Merupakan kelainan yang jarang dijumpai. Diagnosis True Hermaphroditism ditegakkan apabila pada pemeriksaan jaringan secara mikroskopis ditemukan gonad yang terdiri dari jaringan ovarium (perempuan)  dan testis (laki-laki). Kedua jaringan gonad tersebut masing-masing dapat terpisah tetapi lebih sering ditemukan bersatu membentuk jaringan ovotestis. Pada analisis kromosom 70% dari kasus yang dilaporkan dijumpai 46,XX, sisanya dengan 46,XY, campuran kromosom laki dan perempuan dengan kombinasi  46,XX/46,XY, 45,X/46,XY, 46,XX/47,XXY atau 46,XY/47,XXY.

Manifestasi klinik dan profil hormonal tergantung pada jumlah jaringan gonad yang berfungsi. Jaringan ovarium sering kali berfungsi normal namun sebagian besar infertil. Sekitar 2/3 dari total kasus true hermaphrodite dibesarkan sebagai laki-laki. Meski pun demikian alat genital luar pada penderita kelainan ini biasanya ambigus atau predominan wanita dan disertai pertumbuhan payudara saat pubertas. Jaringan Gonad dapat ditemukan pada rongga perut, selakang atau lebih kebawah pada daerah bibir kemaluan atau skrotum. Jaringan testis atau ovotestis lebih sering tampak di sebelah kanan. Spermatozoa biasanya tidak ditemukan. Sebaliknya oosit normal biasanya ada, bahkan pada ovotestis. Jika pasien memilih jenis kelamin pria, rekontruksi genital dan pemotongan gonad selektif menjadi indikasi. Jika jenis kelamin wanita yang dipilih, tindakan bedah yang dilakukan akan menjadi lebih sederhana..

Kesadaran tenaga medis dan pengaruh budaya di Indonesia

Kelamin ganda (interseksual) merupakan suatu penyakit yang mempengaruhi kondisi fisik dan psikologis yang masih kurang diperhatikan baik oleh tenaga medis maupun masyarakat. Dalam  menghadapi kasus-kasus demikian, peran tenaga medis yang menolong persalinan sangat penting untuk dapat melakukan penatalaksanaan yang benar terhadap penderita interseks, karena dampak sosiopsikologis yang dialami baik oleh penderita mau pun keluarganya relatif lebih berat dibandingkan dengan cacat anggota tubuhnya.

Di negara-negara yang sudah berkembang, jika terjadi kasus ketidakjelasan jenis kelamin maka bayi yang baru lahir tidak akan diizinkan pulang sebelum ada diagnosis dan penentuan jenis kelamin yang tepat yang biasanya pada langkah awal ditentukan dengan pemeriksaan kromosom. Pemeriksaan kromosom untuk menentukan jenis kelamin, apakah penderita mempunyai kromosom XY (laki-laki) atau XX (perempuan).

Di Indonesia tidak demikian halnya, bayi bisa segera pulang bersama ibunya dengan tanpa diagnosis yang pasti dan dengan jenis kelamin pada surat kelahiran yang ditentukan dengan perkiraan dan kompromi antara dokter dan orang tua bayi. Keputusan orang tua hanya sepihak karena anak belum bisa diajak bicara dan biasanya jenis kelamin perempuan lebih menjadi pilihan. Penentuan jenis kelamin ini merupakan bentuk ke egoisan orang tua karena hanya untuk kepentingan dirinya dalam menghadapi masyarakat kalau ditanya apa jenis kelamin puteranya tanpa mempertimbangkan akibat dimasa akan datang. Orang tua mudah menerima keputusan ini karena pihak rumah sakit/ penolong persalinan tidak memberikan informasi mengenai diagnosis yang jelas dan tindakan medis yang seharusnya segera diambil. Masalah akan muncul di kemudian hari karena ketika alat genital anak tersebut mengalami perkembangan testis mulai turun masuk kedalam skrotum dan terlihat seperti ada penis dan vagina hingga timbul keadaan yang di masyarakat disebut dengan kelamin ganda, keraguan akan jenis kelamin akan muncul baik dari pihak orang tua maupun dari sanubari anak ketika menjadi dewasa. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium jenis kelamin anak bisa ditentukan dan mungkin akan berbeda dengan jenis kelamin pilihan orang tuanya.

Hambatan dan penanggulangan

Penyebab penyakit interseks sangat kompleks, terbanyak oleh karena kelainan genetik, namun pengaruh lingkungan terutama penggunaan obat-obat hormonal pada masa kehamilan merupakan salah satu yang diduga.  Paparan pada masa kehamilan yang mengakibatkan ambiguitas seksual pada bayi perempuan dengan kromosom 46,XX semestinya dipertimbangan dengan hati-hati pada ibu hamil, pemakaian obat hormonal yang tidak terlalu perlu seharusnya dihindari.

Hambatan pada penanganan penyakit ini adalah sarana penunjang diagnosis yang masih minimal dan mahal, pengetahuan dan kesadaran yang kurang dari masyarakat dan tenaga medis baik dokter, penolong persalinan maupun perawat kesehatan.

Pencegahan dapat dilakukan dengan konseling genetika untuk penyakit yang menurun, penggunaan obat dan lingkungan yang aman pada awal kehamilan. Penanganan seharusnya dilakukan sedini mungkin saat bayi baru lahir dengan secara multidisiplin. Bayi baru lahir dengan kelainan alat kelamin harus ditentukan jenis kelaminnya agar tidak terjadi salah pengasuhan dan gangguan psikologis dikemudian hari. Surat keterangan kelahiran semestinya dibuat setelah jenis kelamin dapat ditentukan.  Tindakan operasi harus dilakukan dengan pertimbangan yang sangat hati-hati atau bahkan penundaan sampai anak mencapai usia dewasa. Penentuan jenis kelamin dan tindakan operasi koreksi tidak hanya ditentukan secara sepihak oleh orang tua saja.  Untuk menghindari masalah medikolegal maka perlunya penyusunan standard baku nasional untuk penanganan kelamin ganda yang diatur oleh Departemen Kesehatan.

Sumber :  Prof. Dr. Sultana MH Faradz, PhD dan FakultasKedokteran Universitas Dipenegoro